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医保知识

??眉山市城镇职工、城乡居民就诊报销流程
一、眉山市城镇职工就诊报销流程
1、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡和社保卡到门诊收费室医保专用窗口进行刷卡结算。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡和社保卡到门诊收费室医保专用窗口进行刷卡结算。
2、住院病人就诊报销流程:病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡、身份证复印件上交入出院“医保专用窗口”处,以确保病人信息资料及时录入医保系统,如因参保人员没有按规定时间交社保卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
3、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到医保专用窗口结算出院。

二、眉山市城乡居民就诊报销流程
1、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡门诊收费室交费。(城乡居民社保卡门诊刷卡只限眉山市境内乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心(站)、有条件的村卫生室)
2、住院病人就诊报销流程:病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡上交入出院“医保专用窗口”处,以确保病人信息资料录入医保系统,)如因参保人员没有按规定时间交社保卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
3、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到城乡居民医保专用窗口结算出院。
?
??2016年眉山市城镇职工基本医疗保险政策

一、就医办理
1、参加眉山市城镇职工基本医疗保险的人员患病住院治疗时,凭入院证、身份证和社会保障卡办理入院。入院后将本人身份证、社会保障卡、入院证交医生(护士)查验后(身份证复印件交医生存放病历中),当天将身份证复印件、社会保障卡、入院证交医院入出院处医保窗口,参保妇女住院生育的,同时提交准生证(宫外孕需提供结婚证),以确保进入医保微机管理系统进行入院审批和结算报账,发生无责任事故外伤住院治疗的,除提供相关的证件外,在3日之内如实填写完成《眉山市城镇职工基本医疗保险意外伤害情况申报表》审批表里要求的内容(完善相关签字盖章手续)、将申报表、入院记录复印件、有效身份证复印件交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
2、参保职工因病情确需转往市外上一级医院住院治疗的(转入医院?是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院),由主管医生开具365bet邮箱_365bet指定开户地址_365bet体育转诊审批单(科主任签字)、医务科盖章,再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后即可在上级医院即结即报:急救和危重病人可先转院治疗,3日内补齐审批手续;无转诊审批单以及未经市(区)医保审批同意(盖章),自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,急救和危重病人可3日内完善相关手续)
3、长期异地居住的参保职工,办理了异地就医申请备案,在居住地选择是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院的,出院后可即结即报。如医院未开通异地就医即时结算,入院3日内报市或区医保经办机构备案。

二、医疗费用结算
1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院时参保职工只结算属于自己负担的部分,应由基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
2、异地转院和异地就医(在市、区医保局备案的),转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后,持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证和转诊转院审批单、银行卡到市或区医保经办机构报销。

三、医疗保险报销待遇
(一)基本医疗保险
1、起付标准:一级及以下医院:360元,二级医院:460元,三级医院660元;退休人员起付标准比在职人员减少100元,各种恶性肿瘤(白血病)门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗的重大疾病在门诊治疗和特殊检查医疗费用按住院视同。重大疾病一个自然年度内只支付一次起付标准;
备注:我院为三级甲等医院
2、报销比例:
以二级医院报销标准为基准:
?在职人员报销比例:72%+周岁年龄*0.3%
?退休人员报账比例:75%+周岁年龄*0.3%
??一级医院报销比例上浮5%,三级医院报销比例下调5%,重大疾病增加5%的报销比例。
职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。
3、最高支付限额:一年内累计职工报销金额25万元(不含商业保险)。
(二)职工补充医疗保险
1、在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例支付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分)按90%赔付。
2、在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例自付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自费部分)按90%赔付。
3、首次参保人员从缴费当年的7月份开始享受补偿医疗保险待遇。
4、一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。与基本医疗保险同步在医院报销。
(三)公务员医疗补助
有公务员补助的参保人员因病住院,每次住院医疗费用3000元以下的补助400元,3000-6000元的补助600元,6000元以上的补助800元,住院医疗费用低于或等于起付线不予补助,与基本医疗保险同步在医院补助。

四、门诊特殊病种规定
(一)申办门诊特殊病种医疗证的病种
参保人员患病需长期依靠药物治疗的,纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊病种包括:糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进或低下、帕金森氏病、心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)、脑中风、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、II级以上高血压、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、癫痫、重大疾病门诊辅助治疗。
(二)特殊病种门诊医疗证的办理程序
符合基本医疗保险特殊病种办证条件的,可随时持二级以上医疗机构出具的诊断证明书(医务科盖章)以及相关检查报告,一起交到市(区)医疗保险经办机构审批,经审核符合条件的,由单位(个人)到医疗保险经办机构领取(特殊病种门诊医疗证)。
(三)特殊病种门诊费用报销
1、特殊疾病门诊需凭社会保障卡到定点医院、药店按规定刷卡支付,参保患者只支付应由个人支付的费用,属统筹基金支付的费用,由定点服务机构与医保经办机构结算。
2、不再扣个人账户,每月最高报销166.7元,如未报销可累计至当年次月,年底12月31日系统自动清零。
3、在按规定比例报销门诊特殊疾病费用后,个人自费部分可用现金或医保个人账户余额支付。
4、特殊病种门诊费用报销时,符合报销项目的费用按80%比例报销,报销最高限额为2000元/人/年。
5、享受门诊特殊疾病医疗待遇的人员,每3年须到医疗保险经办机构指定的医院复查一次,并向医疗保险经办机构申报复查材料。

五、重大疾病门诊特殊诊疗的管理
1、重大疾病包括各种恶性肿瘤(白血病)、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后、精神病、艾滋病。
2、重大疾病在备案医疗机构发生的门诊特殊治疗费用和特需检查费用,视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。重大疾病门诊特治疗的范围包括各种白血病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后2年内的抗排异治疗,精神病药物治疗、艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。

五、不纳入职工基本医疗保险基金支付范围
1、应当从工伤、生育保险基金中支付的;
2、应当第三人负担的;
3、应当由公共卫生负担的;
4、在境外就医的;
5、国家和省、市政策规定的其他不予支付费用情形。
医院咨询电话:医保科:38223051
市医保咨询电话:38165012
东坡区医保咨询电话:38111690
彭山区医保咨询电话:37611238
洪雅医保咨询电话:37403255
丹棱医保咨询电话:37202962
青神医保咨询电话:38860691
仁寿医保咨询电话:36286599
?

??2016年眉山市城乡居民基本医疗保险政策

? ? 根据眉山市人民政府办公室《关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(眉府办发【2015】54号文件精神),2016年起我市将原有的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险进行整合,建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度(简称“城乡居民医保”)。(可以参加我市城乡居民基本医疗保险人员范围:具有本市户籍的城镇居民、农村居民(已参加我市城镇职工基本医疗保险的除外)、在我市大中专院校、高职中在册就读的学生、以及在我市长期投资经商、务工、居住的外来人员及未成年子女均可参加城乡居民医疗保险)

一、城乡居民医保个人缴费标准分设两档:(第一档:个人缴费120元;第二档:个人缴费220元)
1、大专院校、高职中在册学生由所属学校集中组织参保缴费;其他城乡居民和学生儿童在户籍(居住地)所在乡镇政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。
2、以下六类困难群体个人不缴费,享受第一档报销待遇:(1)五保户(2)享受最低生活保障的人(3)重度残疾人(4)低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人(5)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(抚养、扶养)人的“三无人员”(6)计生特别扶助对象。(因个人意愿选择第二档参保的困难群体人员、需个人自费补足差额后按第二档缴费、享受第二档报销待遇)

二、缴费时间和有效期限
城乡居民医保参保缴费,实行年度一次性缴费,应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。参保人员保险有效期为次年1月1日至12月31日,大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受基本医疗保险待遇,截止日期为次年8月31日,缴费期结束后出生的新生儿(28天内)可随参保母亲享受住院医疗待遇(新生儿办理独立参保时间为其出生之日起28日内),婴儿保险有效期从缴费次月至当年12月31日止。

三、基金最高支付限额:第一档缴费最高支付限额15万元,第二档缴费最高支付限额18万元。

四、城乡居民医保基金的用途:主要用于城乡居民住院、普通门诊、特殊疾病门诊、重大疾病门诊的费用支付。

五、城乡居民社会保障卡的发放和补办:城乡居民社保卡由市人社局统一监制,参保人员遗失社保卡,由本人或委托他人持本人身份证、委托人身份证到所在区县人社局办理挂失手续,并申请重新办理。

一、就医办理
1、眉山市城乡居民(凡参加了眉山市城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保))患病需在我院住院治疗时,凭社保卡、身份证(户口本)、入院证办理入院,入院后将本人身份证、社保卡、入院证交医生(护士)查验后当天交医院入出院处医保窗口,符合计划生育政策的住院分娩还需提供计划生育服务证、婴儿出生证,宫外孕提供结婚证;发生无责任事故外伤住院治疗的,除提供相关的证件外,在3日之内如实填写完成《眉山市城乡居民基本医疗保险意外伤害情况申报表》审批表里要求的内容(完善相关签字盖章手续)、将申报表、入院记录复印件、有效身份证复印件交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
2、城乡居民按照就医管理规定,严格实行基层首诊、分级医疗和逐级转诊转院制度,参保的城乡居民(转入医院?是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院),由主管医生开具365bet邮箱_365bet指定开户地址_365bet体育转诊审批单(科主任签字)、医务科盖章,再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后即可在上级医院即结即报:急救和危重病人可先转院治疗,3日内补齐审批手续;无转诊审批单以及未经市(区)医保审批同意(盖章),自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,急救和危重病人可3日内完善相关手续)
3、长期异地居住或务工的参保城乡居民,办理了异地就医申请备案,在居住地选择是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院的,出院后可即结即报。如医院未开通异地就医即时结算,入院3日内报市或区医保经办机构备案。

二、医疗费用结算
1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院时参保的城乡居民只结算属于个人负担的部分,应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
2、异地转院和异地就医(在两区、四县医保局备案的),转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后两个月内持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证和转院审批单到参保地乡镇劳动保障和社会就业服务中心(站)报销,外出务工人员费用报销可延长至次年2月28日。

三、医疗保险待遇
(一)普通门诊待遇
参保人员在定点医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度统筹基金支付限额为50元/人。
(二)住院待遇
1、定点医疗机构统筹基金起付标准、报销比例:

?

医疗机构

起付线(元)

报销比例

封顶线

第一档缴费

第二档缴费

第一档缴费

第二档缴费

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

150

85%

85%

15万元

18万元

一级定点医疗机构

360

70%

75%

二级定点医疗机构

460

65%

70%

三级定点医疗机构

660

55%

60%

异地(市境外)定点医疗机构

1000

在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点

备注:

除急诊急救外,非定点医疗机构不予报销

备注:我院为三级医院
1、符合计划生育政策的孕产妇住院分娩实行定额补助,补助600元/人,生育多胞胎的,每生育一个婴儿,增加200元,有并发症的按疾病报销政策报销住院医疗费用。
2、转入上级定点医院治疗的患者,住院起付线执行两级医院起付线之差;转入下级医院的患者,不再设置住院起付线。
2、支付范围
(1)城乡居民基本医疗保险用药目录参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)执行,目录内甲类药品按城乡基本医疗保险政策报销,乙类药品个人先支付30%后按政策报销;进口药品(甲类药品除外)、未纳入目录或《药品目录》内药品凡未实行政府定价的,基本医疗保险基金不予支付。
(2)城乡居民基本医疗保险诊疗项目参照《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》(川劳社发【2000】11号)执行,并作以下调整:基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先支付40%后按政策报销。
(3)床位费支付标准按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。
(4)特殊医用材料参照《眉山市人力资源和社会保障局关于加强城镇基本医疗保险医用材料报销管理工作的通知》(眉人社发【2014】36号)执行,?自付比例在《通知》规定的基础上提高30个百分点,进口医用材料和未列入(眉人社发【2014】36号)的人工器官、体内植入医用材料等特殊医用材料不予报销)。
3、不予支付范围
参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:
(1)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的住院费用;
(2)属于工伤保险基金支付范围的住院费用;
(3)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;
(4)因自伤、自残、自杀、酗酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;
(5)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;
(6)计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用;
(7)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;
(8)在国外和港澳台地区发生的医疗费用;
(9)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(10)国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。
(三)特殊疾病门诊和重大疾病门诊规定
1、纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。
特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施,特殊疾病门诊病种包括:2级以上原发性高血压(含2级)、心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑中风、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。
2、纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。
重大疾病门诊是指:经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施,重大疾病门诊病种包括:慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含慢性白血病)、器官移植术后。
3、特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定
(1)、申报:她神经病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地(区、县)医保局申报。申报时所需资料:
A、申报人社保卡或身份证复印件;
B、二级乙等及以上定点医院出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的基本诊断证明、相关辅助检查资料等);
?C、申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)
2、核定:区(县)医保局在收到申报资料后5个工作日内审核,并在以上表格中填写审核意见并录入经办信息系统。
3、特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医保局指定医院复查,并向区(县)医保局报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。
4、特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇
1、特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式。报销比例为可报费用部分的70%
(1)年度限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。
(2)年度限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎。
?(3)年度限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。(一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用)
2、重大疾病门诊:重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理模式,即重大疾病的认定机构为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用,按住院相关规定予以报销。
核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起,其中,特殊疾病门诊当年按月计算金额,因身故而不满一年者,按当年时间存活月份计算享受额。
5、特殊疾病门诊和重大疾病门诊费用结算
(1)参保人在本地定点医院就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医院刷卡结算,参保人支付个人应承担费用。就诊医院先垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医保局结算。
(2)重大疾病在市境内的门诊治疗,发生费用医院按住院政策结算。在异地(市境外)的门诊治疗,按异地住院就医管理,由参保人全额垫付后,凭社保卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费用发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站(中心)报销。
(3)特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其治疗范围》执行。
(四)大病医疗保险待遇
大病医疗保险资金是从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。城乡居民在一个保险年度内单次或累计住院的合规费用,扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担达到8000元以上,扣除8000元后由大病医疗保险按比例分段报销:2万元(含)以下的部分按50%赔付,2万元?以上10万元(含)的部分按60%赔付,10万元以上的部分按80%赔付。
(五)补充医疗保险待遇
补充医疗保险是城乡居民自愿购买,是对城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险的有益补充。2016年度在定点二级及以上医院住院单次合规费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按比例分段报销:8000元(含)及以下的部分按10%报销;8000元到2万元(含)的部分按20%报销;2万到10万(含)的部分按30%报销;10万以上的部分按50%报销。
(六)重大疾病门诊待遇的大病医疗保险待遇
按第二档缴费重大疾病的参保病人,2016年单次或累计门诊的合规医疗费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担金额达到8000元以上,扣除起付标准8000元后由大病医疗保险按80%报销。
(七)?重大疾病门诊待遇的补充医疗保险待遇
???按第二档缴费重大疾病的参保人,2016年单次住院的合规医疗费用扣除就医医院的起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按50%报销。
补充医疗保险封顶线一档30万、二档36万,出院时在医院一站式结算。
?
医院咨询电话:医保科:38223051
市医保咨询电话:38165012
东坡区医保咨询电话:38111690
彭山区医保咨询电话:37611238
洪雅医保咨询电话:37403255
丹棱医保咨询电话:37202962
青神医保咨询电话:38860691
仁寿医保咨询电话:36286599
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?医保政策
眉山市城乡居民基本医疗保险
特殊疾病门诊和重大疾病门诊管理暂行办法
?
? ? 为加强和完善特殊疾病门诊和重大疾病门诊的医疗保险管理,更好地保障参保人员的基本医疗需求,根据《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法的通知》(眉府办发〔2015〕54号)规定,结合我市实际,制定本办法。

第一条??适用对象
参加我市城乡居民基本医疗保险,患有本《办法》规定疾病并需长期进行门诊诊疗的参保人,适用本办法。

第二条??实施原则
特殊疾病门诊和重大疾病门诊原则上在定点医疗机构开展,实行分类管理、申报核定、定点治疗和病种绑定治疗药品的原则。??????

第三条? 病种与分类
分二类进行管理,即:特殊疾病门诊和重大疾病门诊。
(一)特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施。暂纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。
1.2级以上原发性高血压(含2级)
2.心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)
3.糖尿病
4.系统性红斑狼疮
5.再生障碍性贫血
6.脑中风
7.肝硬化失代偿期
8.帕金森氏病
9.类风湿性关节炎
10.强直性脊柱炎
11.重症肌无力
12.慢性活动性肝炎
13.甲状腺功能亢进或低下
14.癫痫
15.精神病
(二)重大疾病门诊是指:经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施。暂纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。
1.慢性肾功能衰竭
2.恶性肿瘤(含慢性白血病)
3.器官移植术后

第四条? 特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定
????(一)申报。特殊疾病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地区(县)医疗保险经办机构申报。申报时需提供以下资料。
1.申报人社会保障卡(证)或身份证复印件;
2.二级乙等及以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的疾病诊断证明、相关辅助检查资料等);
3.申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)
???(二)核定。区(县)医疗保险经办机构在收到申报资料后5个工作日内审核,并在《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》中填写审核意见。核定不符合条件的人员,应注明原因,并告知申报人。区(县)医疗保险经办机构应建立特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人档案,并将核定符合条件的人员录入经办信息系统。
(三)特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医疗保险经办机构指定医院复查,并向区(县)医疗保险经办机构报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。

?第五条? 特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇
(一)特殊疾病门诊。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式
报销比例:为可报费用部分的70%。
年度限额:1.限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。2.限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节。3.限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用。
(二)重大疾病门诊。重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理方式,即重大疾病的认定机构应为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用,按住院相关规定予以报销。
??核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起。其中,特殊疾病门诊当年按月计算享受额,次年按当年公布的特殊疾病门诊最高限额享受特殊疾病门诊待遇,因身故而不满一年者,按当年实际存活月份计算享受额。

第六条 特殊疾病门诊、重大疾病门诊管理。
(一)特殊疾病门诊和重大疾病门诊应在符合条件的定点医疗机构诊治,定点医疗机构由区(县)医疗保险经办机构每年纳入服务协议管理。
(二)异地就医人员办理的异地特殊疾病门诊或重大疾病门诊,原则上只能在核定的定点医疗机构。
(三)特殊疾病门诊定点医疗机构应开具复式处方。
(四)重大疾病门诊参照住院管理。
(五)特殊疾病门诊和重大疾病门诊基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施应为纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的品种和《眉山市城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(以下简称《诊疗项目》)的项目。

第七条 费用结算
(一)参保人在本地定点医疗机构就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医疗机构刷卡结算。参保人支付个人应承担费用,就诊医疗机构垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医疗保险经办机构结算。
(二)重大疾病在市境内的门诊治疗,发生的医疗费由定点医疗机构按住院政策结算。在异地(市境外)的门诊治疗,按异地住院就医管理,由参保人全额垫付后,凭社会保障卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站(中心)报销。

第八条??基本医疗保险不予支付的特殊疾病门诊和重大疾病门诊医疗费用范围。
??? ?(一)医疗保险经办机构审批同意之前的门诊医疗费用。
??? ?(二)不在定点医疗机构发生的门诊医疗费用。
??? ?(三)超过《药品目录》和《诊疗项目》范围的门诊医疗费用。
? ? ?(四)被确定为特殊疾病和重大疾病的患者,与申报疾病不相符的治疗、用药和检查等费用。

第九条 特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其诊疗范围》(见附件)执行。

第十条??本办法自2016年1月1日起施行。
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?特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其诊疗范围

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一、重大疾病病种认定标准及诊疗范围

(一)恶性肿瘤
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合以下各项之一:
(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;
(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;
(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【门诊特殊诊疗范围】
1.恶性肿瘤的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版):放射治疗LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治疗LBADC001-LBZZX004。
药品见《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527,中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。

(二)慢性白血病
【认定标准】
?1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
?2.血液学检查,骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
【门诊特殊诊疗范围】
1.慢性白血病的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版):放射治疗LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治疗LBADC001-LBZZX004。
药品见《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527,中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。

(三)慢性肾功能衰竭的透析治疗
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.患有慢性肾功能衰竭(血肌酐在443μml/L以上)并符合腹膜透析或血液透析指标。
腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L(8mg/dl) 或内生肌酐清除率(Ccr<10ml/min)伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。
????血液透析指征:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X 线检查发现软组织钙化。
【门诊特殊诊疗范围】
1.腹膜透析、血液透析;
2.透析治疗期间的相关药品、检查。

(四)器官移植术后抗排异治疗
【认定标准】
认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
【门诊特殊诊疗范围】
1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗;
2.诊疗期间相关检查。

二、门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围
(一)糖尿病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标:
(1)空腹静脉血浆葡萄糖、OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准;
(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准。 ????????
【诊疗范围】
1.口服降糖药和胰岛素治疗;
2.诊疗期间相关检查。

(二)系统性红斑狼疮
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查:如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;
4.对症治疗;
5.诊疗期间相关检查。

(三)再生障碍性贫血
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(包括雄激素、免疫抑制剂及造血细胞因子等);
2.对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等);
3.诊疗期间相关检查。

(四)甲状腺功能亢进或低下
1.甲状腺功能亢进
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。
【诊疗范围】
(1)抗甲状腺药物治疗;
(2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;
(3)药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。
2.甲状腺功能低下
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。
【诊疗范围】
(1)甲状腺激素治疗;
(2)其他对症治疗;
(3)药物治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。

(五)帕金森氏病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列标准:
(1)相关病史资料或左旋多巴药物治疗有效;
(2)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
1.抗震颤麻痹的药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(六)心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果,如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各分类心脏病的诊断。
【诊疗范围】
1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;
2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(七)脑中风
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.有脑血管病史并经CT或MRI证实。
【诊疗范围】
1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、降糖、抗凝、抗血小板、抗动脉硬化、调脂、改善脑功能缺损等);
2.后遗症及并发症的对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(八)肝硬化失代偿期
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一:
(1)有门脉高压体征;
(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变;
(3)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。
【诊疗范围】
1.保肝药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.治疗期间不良反应的诊断治疗;
4.诊疗期间相关检查。

(九)慢性活动性肝炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查符合下列各项之一:
(1)肝功能异常,血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常,HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性,需要继续抗病毒治疗的,需具备慢性肝炎病史半年以上,有明显的肝炎症状,实验室检查符合下列两项之一:彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗病毒、保肝等);
2.治疗期间不良反应的诊断治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十)2级以上高血压
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标之一:
(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;
(2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准,心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害;
【诊疗范围】
1.抗高血压药物治疗;
2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十一)类风湿性关节炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查:如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。
【诊疗范围】
1.抗风湿性药物治疗(如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗;
4.中医诊疗;
5.诊疗期间相关检查。

(十二)强直性脊柱炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
????2.X线检查、CT、血液HLA-B27检查;
【诊疗范围】
1.甲氨蝶定治疗;
2.非甾体药物治疗;
3.肾上腺皮质激素类药物。

(十三)重症肌无力
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一:
(1)典型临床症状;
(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;
(3)血清抗AchR抗体阳性;
(4)肌电图报告支持重症肌无力。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);
2.对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十四)癫痫
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
抗癫痫药物治疗。

(十五)精神病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
?2.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
【诊疗范围】
抗精神病的相关药物治疗及治疗期间并发症、不良反应的治疗。

??省内异地医保(省内市境外)病人就诊报销流程

一、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。(目前只开通住院即结即报)
二、住院病人就诊报销流程:(异地参保的住院患者符合以下条件可在我院即结即报:1、持全省统一制发的社保卡;2、在参保地进行了异地就医备案登记(异地备案类别:长期异地、转诊转院、急诊抢救))
1、病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡上交入出院“异地医保专用窗口”处,以确保病人信息资料录入医保系统、如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果)。
2、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到“异地医保专用窗口”结算出院。
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备注:省异地联网就医保销政策、报销比例等均由患者参保地医保局负责解释)
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?2017年眉山市城乡居民基本医疗保险政策

? ? ? ?根据眉山市人民政府办公室《关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(眉府办发【2015】54号文件精神),2016年起我市将原有的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险进行整合,建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度(简称“城乡居民医保”)。(可以参加我市城乡居民基本医疗保险人员范围:具有本市户籍的城镇居民、农村居民(已参加我市城镇职工基本医疗保险的除外)、在我市大中专院校、高职中在册就读的学生、以及在我市长期投资经商、务工、居住的外来人员及未成年子女均可参加城乡居民医疗保险)
? ? ? ?一、基本医疗保险:城乡居民医保个人缴费标准分设两档:第一档:个人缴费150元;第二档:个人缴费240元
? ? ? ?1、大专院校、高职中在册学生由所属学校集中组织参保缴费;其他城乡居民和学生儿童在户籍(居住地)所在乡镇政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。
? ? ? ?2、以下六类困难群体个人不缴费,享受第一档报销待遇:(1)五保户(2)享受最低生活保障的人(3)重度残疾人(4)低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人(5)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(抚养、扶养)人的“三无人员”(6)计生特别扶助对象。
? ? ? ?二、缴费时间和有效期限
? ? ? ?城乡居民医保参保缴费,实行年度一次性缴费,应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。参保人员保险有效期为次年1月1日至12月31日,大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受基本医疗保险待遇,截止日期为次年8月31日,缴费期结束后出生的新生儿(28天内)可随参保母亲享受住院医疗待遇(新生儿办理独立参保时间为其出生之日起28日内),婴儿保险有效期从缴费次月至当年12月31日止。
? ? ? ?三、城乡居民基本医疗保险按一档缴费的统筹基金一个保险年度内累计支付最高限额为16.5万元,按一档缴费的统筹基金一个保险年度内累计支付最高限额为20万元.
? ? ? ?四、补充医疗保险:以户为单位自愿参保,缴费标准为50元,每年每人最高支付金额为城乡居民基本医疗保险最高支付限额的两倍,按一档缴费的一个保险年度内累计支付最高限额为33万,按二档缴费的一个保险年度内累计支付最高限额为40万。
? ? ? ?五、城乡居民医保基金的用途:主要用于城乡居民住院、普通门诊、特殊疾病门诊、重大疾病门诊的费用支付。
? ? ? ?六、城乡居民社会保障卡的发放和补办:城乡居民社保卡由市人社局统一监制,参保人员遗失社保卡,由本人或委托他人持本人身份证、委托人身份证到所在区县人社局办理挂失手续,并申请重新办理。
? ? ? ?一、就医办理
? ? ? ?1、眉山市城乡居民(凡参加了眉山市城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保))患病需在我院住院治疗时,凭社保卡、身份证(户口本)、入院证办理入院,入院后将本人身份证、社保卡、入院证交医生(护士)查验后当天交医院入出院处医保窗口,符合计划生育政策的住院分娩还需提供计划生育服务证、婴儿出生证,宫外孕提供结婚证;发生无责任事故外伤住院治疗的,除提供相关的证件外,在3日之内如实填写完成《眉山市基本医疗保险外伤性疾病核查表》并按核查表要求的内容(完善相关签字盖章手续)、将核查表、入院记录复印件、有效身份证复印件交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。

? ? ? ?2、城乡居民按照就医管理规定,严格实行基层首诊、分级医疗和逐级转诊转院制度,参保的城乡居民(转入医院 是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院),由主管医生开具365bet邮箱_365bet指定开户地址_365bet体育转诊审批单(科主任签字)、医务科盖章,再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后即可在上级医院即结即报:急救和危重病人可先转院治疗,3日内补齐审批手续;无转诊审批单以及未经市(区)医保审批同意(盖章),自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,急救和危重病人可3日内完善相关手续)
? ? ? ?3、长期异地居住或务工的参保城乡居民,办理了异地就医申请备案,在居住地选择是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院的,出院后可即结即报。如医院未开通异地就医即时结算,入院3日内报市或区医保经办机构备案。
? ? ? ?二、医疗费用结算
? ? ? ?1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院时参保的城乡居民只结算属于个人负担的部分,应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

? ? ? ?2、异地转院和异地就医(在两区、四县医保局备案的),转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后两个月内到参保地乡镇劳动保障和社会就业服务中心(站)报销(条件不具备的暂由乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)报销,病人持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证、转院审批单、务工证明或长期外地社区居住证明,费用报销可延长至次年2月28日。
? ? ? ?三、医疗保险待遇
? ? ? ?(一)普通门诊待遇

? ? ? ?参保人员在门诊定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度统筹基金支付限额为50元/人。
? ? ? ?(二)住院待遇
? ? ? ?1、定点医疗机构统筹基金起付标准、报销比例:

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医疗机构

起付线(元)

报销比例

封顶线

第一档缴费

第二档缴费

第一档缴费

第二档缴费

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

150

90%

90%

16.5万元

20万元

一级定点医疗机构

360

75%

80%

二级定点医疗机构

460

70%

75%

三级定点医疗机构

660

60%

65%

异地(市境外)定点医疗机构

1000

在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点

备注:

除急诊急救外,非定点医疗机构不予报销

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? ? ? ?备注:我院为三级医院
? ? ? ?1、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇住院分娩按普通住院报销相关医疗费用。
? ? ? ?2、转入上级定点医院治疗的患者,住院起付线执行两级医院起付线之差;转入下级医院的患者,不再设置住院起付线。
? ? ? ?3、支付范围
? ? ? ?(1)城乡居民基本医疗保险用药目录参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)执行,目录内甲类药品按城乡基本医疗保险政策报销,乙类药品个人先支付30%后按政策报销;未纳入目录或《药品目录》内药品凡未实行政府定价的,基本医疗保险基金不予支付。
? ? ? ?(2)城乡居民基本医疗保险诊疗项目参照《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》(川劳社发【2000】11号)执行,并作以下调整:基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先支付40%后按政策报销。
? ? ? ?(3)床位费支付标准按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。
? ? ? ?(4)特殊医用材料参照《眉山市人力资源和社会保障局关于加强城镇基本医疗保险医用材料报销管理工作的通知》(眉人社发【2014】36号)执行, 自付比例在《通知》规定的基础上提高30个百分点,进口医用材料和未列入(眉人社发【2014】36号)的人工器官、体内植入医用材料等特殊医用材料不予报销)。
? ? ? ?4、不予支付范围
? ? ? ?参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:
? ? ? ?(1)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的住院费用;
? ? ? ?(2)属于工伤保险基金支付范围的住院费用;
? ? ? ?(3)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;
? ? ? ?(4)因自伤、自残、自杀、酗酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;
? ? ? ?(5)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;
? ? ? ?(6)计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用;
? ? ? ?(7)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;
? ? ? ?(8)在国外和港澳台地区发生的医疗费用;
? ? ? ?(9)应当由公共卫生负担的医疗费用;
? ? ? ?(10)国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。
? ? ? ?(三)特殊疾病门诊和重大疾病门诊规定
? ? ? ?1、纳入特殊疾病门诊管理的病种为17种。

特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施,特殊疾病门诊病种包括:2级以上原发性高血压(含2级)、心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑中风、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病、慢性阻塞性肺病、痛风。
? ? ? ?2、纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。
重大疾病门诊是指:经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施,重大疾病门诊病种包括:慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含慢性白血病)、器官移植术后。

? ? ? ?3、特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定
? ? ? ?(1)、申报:特殊疾病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地(区、县)医保局申报。申报时所需资料:
? ? ? ?A、申报人社保卡或身份证复印件;
? ? ? ?B、二级乙等及以上定点医院出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的基本诊断证明、相关辅助检查资料等);
? ? ? ?C、申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)
? ? ? ?(2)核定:区(县)医保局在收到申报资料后5个工作日内审核,并在以上表格中填写审核意见并录入经办信息系统。
? ? ? ?(3)、特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医保局指定医院复查,并向区(县)医保局报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。
? ? ? ?4、特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇
? ? ? ?(1)特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式。报销比例为可报费用部分的70%
? ? ? ?(2)年度限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。
? ? ? ?(3)年度限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、痛风。
? ? ? ?(4)年度限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。
? ? ? ?(一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用)
? ? ? ?5、重大疾病门诊:重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理模式,即重大疾病的认定机构为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用,按住院相关规定予以报销。
核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起,其中,特殊疾病门诊当年按月计算金额,因身故而不满一年者,按当年时间存活月份计算享受额。

? ? ? ?6、特殊疾病门诊和重大疾病门诊费用结算
? ? ? ?(1)参保人在本地定点医院就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医院刷卡结算,参保人支付个人应承担费用。就诊医院先垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医保局结算。
? ? ? ?(2)重大疾病在市境内的门诊治疗,发生费用医院按住院政策结算。在异地(市境外)的门诊治疗,按异地住院就医管理,由参保人全额垫付后,凭社保卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费用发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站(中心)报销。
? ? ? ?(3)特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其治疗范围》执行。
? ? ? ?(四)大病医疗保险待遇
? ? ? ?大病医疗保险资金是从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。城乡居民在一个保险年度内单次或累计住院的合规费用,扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担达到8000元以上,扣除8000元后由大病医疗保险按比例分段报销:2万元(含)以下的部分按50%赔付,2万元 以上10万元(含)的部分按60%赔付,10万元以上的部分按80%赔付。

? ? ? ?(五)补充医疗保险待遇
补充医疗保险是城乡居民自愿购买,是对城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险的有益补充。2017年度在定点二级及以上医院住院单次合规费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按比例分段报销:8000元(含)及以下的部分按10%报销;8000元到2万元(含)的部分按20%报销;2万到10万(含)的部分按30%报销;10万以上的部分按50%报销。

? ? ? ?(六)重大疾病门诊待遇的大病医疗保险待遇
按第二档缴费重大疾病的参保病人,2017年单次或累计门诊的合规医疗费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担金额达到8000元以上,扣除起付标准8000元后由大病医疗保险按80%报销。

? ? ? ?(七)?重大疾病门诊待遇的补充医疗保险待遇
? ? ? ?按第二档缴费重大疾病的参保人,2017年单次住院的合规医疗费用扣除就医医院的起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分:8000(含)及以下按10%报销,8000元以上按50%报销。
? ? ? ?补充医疗保险封顶线一档33万、二档40万,出院时在医院一站式结算。
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? ? ? ?医院咨询电话:医保科:38223051
? ? ? ?市医保咨询电话:38165012
? ? ? ?东坡区医保咨询电话:38111690
? ? ? ?彭山区医保咨询电话:37611238
? ? ? ?洪雅医保咨询电话:37403255
? ? ? ?丹棱医保咨询电话:37202962
? ? ? ?青神医保咨询电话:38860691
? ? ? ?仁寿医保咨询电话:36286599

?2017年眉山市城镇职工基本医疗保险政策

? ? ? ?一、就医办理

? ? ? ?1、参加眉山市城镇职工基本医疗保险的人员患病住院治疗时,凭入院证、身份证和社会保障卡办理入院。入院后将本人身份证、社会保障卡、入院证交医生(护士)查验后(身份证复印件交医生存放病历中),当天将身份证复印件、社会保障卡、入院证交医院入出院处医保窗口,参保妇女住院生育的,同时提交准生证(宫外孕需提供结婚证),以确保进入医保微机管理系统进行入院审批和结算报账,发生无责任事故外伤住院治疗的,除提供相关的证件外,在3日之内如实填写完成《眉山市基本医疗保险外伤性疾病核查表》核查表里要求的内容(完善相关签字盖章手续)、将申报表、入院记录复印件、有效身份证复印件交到医院医保科审批后交医院入出院处医保窗口,如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。

? ? ? ?2、参保职工因病情确需转往市外上一级医院住院治疗的(转入医院 是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院),由主管医生开具365bet邮箱_365bet指定开户地址_365bet体育转诊审批单(科主任签字)、医务科盖章,再到市(区)医保局审批备案(盖章)后,医保局录入转诊转院资料后即可在上级医院即结即报:急救和危重病人可先转院治疗,3日内补齐审批手续;无转诊审批单以及未经市(区)医保审批同意(盖章),自行到市外上一级医院住院治疗的费用医保部门不予报销。(转出前需完成本次的出院报账结算手续,急救和危重病人可3日内完善相关手续)

? ? ? ?3、长期异地居住的参保职工,办理了异地就医申请备案,在居住地选择是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院的,出院后可即结即报。如医院未开通异地就医即时结算,入院3日内报市或区医保经办机构备案。

? ? ? ?二、医疗费用结算

? ? ? ?1、在当地定点医疗机构住院的,入院时应预缴一定金额的费用,由定点医疗机构先行记账,出院时参保职工只结算属于自己负担的部分,应由基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

? ? ? ?2、异地转院和异地就医(在市、区医保局备案的),转入医院是“四川省医疗保险异地就医即时结算”定点医院,可即结即报。如就医医院暂未开通异地就医即时结算,由参保人员全额垫付转院或就医医疗费用,出院后,持社会保障卡、身份证、定点医院发票、费用清单、出院证和转诊转院审批单、银行卡到市或区医保经办机构报销。

? ? ? ?三、医疗保险报销待遇

? ? ? ?(一)基本医疗保险

? ? ? ?1、起付标准:一级及以下医院:360元,二级医院:460元,三级医院660元;退休人员起付标准比在职人员减少100元,各种恶性肿瘤(白血病)门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗的重大疾病在门诊治疗和特殊检查医疗费用按住院视同。重大疾病一个自然年度内只支付一次起付标准;

? ? ? ?备注:我院为三级甲等医院

? ? ? ?2、报销比例:

? ? ? ?以二级医院报销标准为基准:

? ? ? ?在职人员报销比例:72%+周岁年龄*0.3%

? ? ? ?退休人员报账比例:75%+周岁年龄*0.3%

? ? ? ?一级医院报销比例上浮5%,三级医院报销比例下调5%,重大疾病增加5%的报销比例。

? ? ? ?职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。

? ? ? ?3、最高支付限额:一年内累计职工报销金额25万元(不含商业保险)。

? ? ? ?(二)职工补充医疗保险

? ? ? ?1、在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例支付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分)按90%赔付。

? ? ? ?2、在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的,个人比例自付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自费部分)按90%赔付。

? ? ? ?3、首次参保人员从缴费当年的次月开始享受补充医疗保险待遇。

? ? ? ?4、一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。与基本医疗保险同步在医院报销。

? ? ? ?(三)公务员医疗补助

? ? ? ?有公务员补助的参保人员因病住院,每次住院医疗费用3000元以下的补助400元,3000-6000元的补助600元,6000元以上的补助800元,住院医疗费用低于或等于起付线不予补助,与基本医疗保险同步在医院补助。

? ? ? ?四、门诊特殊病种规定

? ? ? ?(一)申办门诊特殊病种医疗证的病种

? ? ? ?参保人员患病需长期依靠药物治疗的,纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊病种包括:糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进或低下、帕金森氏病、心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)、脑中风、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、II级以上高血压、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、癫痫、重大疾病门诊辅助治疗。

? ? ? ?(二)特殊病种门诊医疗证的办理程序

? ? ? ?符合基本医疗保险特殊病种办证条件的,可随时持二级以上医疗机构出具的诊断证明书(医务科盖章)以及相关检查报告,一起交到市(区)医疗保险经办机构审批,经审核符合条件的,由单位(个人)到医疗保险经办机构领取(特殊病种门诊医疗证)。

? ? ? ?(三)特殊病种门诊费用报销

? ? ? ?1、特殊疾病门诊需凭社会保障卡到定点医院、药店按规定刷卡支付,参保患者只支付应由个人支付的费用,属统筹基金支付的费用,由定点服务机构与医保经办机构结算。

? ? ? ?2、不再扣个人账户,每月最高报销166.7元,如未报销可累计至当年次月,年底12月31日系统自动清零。

? ? ? ?3、在按规定比例报销门诊特殊疾病费用后,个人自费部分可用现金或医保个人账户余额支付。

? ? ? ?4、特殊病种门诊费用报销时,符合报销项目的费用按80%比例报销,报销最高限额为2000元/人/年。

? ? ? ?5、享受门诊特殊疾病医疗待遇的人员,每3年须到医疗保险经办机构指定的医院复查一次,并向医疗保险经办机构申报复查材料。

? ? ? ?五、重大疾病门诊特殊诊疗的管理

? ? ? ?1、重大疾病包括各种恶性肿瘤(白血病)、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后、精神病、艾滋病。

? ? ? ?2、重大疾病在备案医疗机构发生的门诊特殊治疗费用和特需检查费用,视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。重大疾病门诊特治疗的范围包括各种白血病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后2年内的抗排异治疗,精神病药物治疗、艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。

? ? ? ?六、不纳入职工基本医疗保险基金支付范围

? ? ? ?1、应当从工伤、生育保险基金中支付的;

? ? ? ?2、应当第三人负担的;

? ? ? ?3、应当由公共卫生负担的;

? ? ? ?4、在境外就医的;

? ? ? ?5、国家和省、市政策规定的其他不予支付费用情形。

? ? ? ?医院咨询电话:医保科:38223051

? ? ? ?市医保咨询电话:38165012

? ? ? ?东坡区医保咨询电话:38111690

? ? ? ?彭山区医保咨询电话:37611238

? ? ? ?洪雅医保咨询电话:37403255

? ? ? ?丹棱医保咨询电话:37202962

? ? ? ?青神医保咨询电话:38860691

? ? ? ?仁寿医保咨询电话:36286599

?2017年医疗费用补偿公告


一、眉山市城镇职工医保住院补偿标准
1、起付标准:一级及以下医院:360元,二级医院:460元,三级医院660元;退休人员起付标准比在职人员减少100元。重大疾病一个自然年度内只付一次起付标准。(我院为三级医院
2、报销比例以二级医院报销标准为基准:
?在职人员报销比例按72%+周岁年龄*0.3%计算
?退休人员报销比例按75%+周岁年龄*0.3%计算
? ? ? ?一级医院报销比例上浮5%,三级医院报销比例下调5%,重大疾病增加5%的报销比例(重大疾病包括:各种恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后、精神病、艾滋病)。
? ? ? 职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。
3、一年内累计职工报销金额25万元(不含商业保险)。
4、特殊门诊疾病一年最高报销限额为2000元/人/年(符合报销项目的费用按80%比例报销)。
? ? ?特殊门诊疾病病种:糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进或低下、帕金森氏病、心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)、脑中风、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、II级以上高血压、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、癫痫、重大疾病门诊辅助治疗。(享受门诊特殊疾病医疗待遇人员,每3年须到医疗保险经办机构指定的医院复查一次,并向医疗保险经办机构申报复查材料)
5、重大疾病门诊特殊诊疗的管理
(1)重大疾病包括各种恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后、精神病、艾滋病。
(2)重大疾病在备案医疗机构发生的门诊特殊治疗费用和特需检查费用,视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。重大疾病门诊特殊治疗的范围包括各种白血病、恶性肿瘤放化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后2年内的抗排异治疗,精神病药物治疗,艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。
6、不属于生育保险参保范围的医疗保险参保人员,符合计划生育规定的,其住院分娩费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围。
7、凡参加眉山市职工基本医疗保险的人员,均可自愿参加职工补充医疗保险,一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍,与基本医疗保险同步在医院报销。
8、有公务员补助的参保人员因病住院,每次住院医疗费用3000元以下的补助400元,3000-6000元的补助600元,6000元以上的补助800元,住院医疗费用低于或等于起付线不予补助,与基本医疗保险同步在医院补助。
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本标准从2017年1月1日起执行。
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二、眉山市城乡居民医保住院补偿标准
1、城乡居民医保个人缴费标准分设两档:(第一档:个人缴费120元;第二档:个人缴费220元)

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我院为三级医院
1、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇住院分娩按普通住院报销相关医疗费用。(缴费期结束后出生的新生儿(28天以内)可随参保母亲享受住院医疗待遇,缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费,保险有效期从缴纳次月起至当年12月31日止)
3、特殊疾病门诊待遇(17个病种):(特殊疾病门诊按门诊票据可报部分的70%报销,按病种区分为600、800、2000元三类限额标准、一名参保人员最多报销2个病种)(1)年度限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。(2)年度限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、痛风。(3)年度限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。
4、重大疾病门诊待遇:重大疾病门诊治疗费用视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。暂纳入重大疾病门诊管理的病种为3种:慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含慢性白血病)、器官移植术后。
(特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医保局指定医院复查,并向区(县)医保局报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消)。
5、大病保险待遇:大病保险资金从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。城乡居民在一个保险年度内单次或累计住院的合规费用,扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担达到8000元以上,扣除8000元后由大病医疗保险按比例分段报销:2万元(含)以下的部分按50%赔付,2万元 以上10万元(含)的部分按60%赔付,10万元以上的部分按80%赔付。
6、补充医疗保险待遇:补充医疗保险是城乡居民自愿购买,是对城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险的有益补充。2017年度在定点二级及以上医院住院单次合规费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按比例分段报销:8000元(含)及以下的部分按10%报销;8000元到2万元(含)的部分按20%报销;2万到10万(含)的部分按30%报销;10万以上的部分按50%报销。
7、重大疾病门诊待遇的大病医疗保险待遇
? ? ? 按第二档缴费重大疾病的参保病人,2017年单次或累计门诊的合规医疗费用扣除就医医院起付线、基本医疗保险报销金额后,个人负担金额达到8000元以上,扣除起付标准8000元后由大病医疗保险按80%报销。
8、?重大疾病门诊待遇的补充医疗保险待遇
? ? ? ?按第二档缴费重大疾病的参保人,2017年单次住院的合规医疗费用扣除就医医院的起付线、基本医疗保险报销金额、城乡居民大病保险报销金额后的部分按50%报销。
9、?补充医疗保险封顶线一档33万、二档40万,出院
时在医院一站式结算。

?眉山市公立医院取消药品加成、调整医疗服务价格和医保报销政策解读
? ? ? ?根据国家、省、市医改工作总体部署,我市城市公立医院从2016年10月1日起执行药品零加成政策。市发改委、市财政局、市卫计委、市人社局印发了《眉山市城市公立医院取消药品加成经费补偿办法》(眉市发改价费〔2016〕302号)和《关于调整医疗服务价格及相关事宜的通知》(眉市发改价费〔2016〕445号),现将相关政策解读如下。

? ? ? ?一、公立医院综合改革的主要内容是什么?哪些与人民群众密切相关?
? ? ? ?公立医院综合改革的主要任务是建立规范高效的管理体制、保障公益性的运行机制、符合行业特点的人事薪酬制度、协同发展的医疗服务体系和合理有序的分级诊疗制度。其中和广大群众密切相关的改革是取消药品加成、调整医疗服务价格和医保报销政策。
? ? ???二、什么叫药品加成?取消药品加成后对患者有何影响?
? ? ? ?改革前,各级公立医院的药品(不含中药饮片)按国家价格政策在进价基础上加价15%销售,以此弥补财政投入不足和医疗收支差额,维持医院正常运行。改革后,为破除以药养医机制,切实减轻群众医药费用负担,从2013年10月1日起,我市24家县级公立医院执行药品零加成政策(中药饮片除外?);2016年10月1日起,我市城市公立医院(市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市康复医院)执行药品零加成政策?(中药饮片除外?),患者就医不再支付以前需要承担的15%的药品加成。医院执行此项政策减少收入部分,按照国家规定由调整医疗服务价格、财政补偿和医院加强管理等途径解决。取消药品加成后,将在一定程度上减轻患者的看病就医负担。
? ? ? ?三、调整医疗服务价格内容是什么?调整后是否会加重患者负担?
? ? ? ?我市医疗服务价格调整分两步进行。第一步,从2016年10月1日起,对城市公立医院取消药品加成额的80%部分进行医疗服务价格调整。即:门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费在原标准上顺加9元,住院诊查费在原标准上顺加12元,普通病房床位费在原标准上顺加6元,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费在原标准上顺加12元)。上述调增费用全部纳入医保报销范围,由医保统筹基金支付,不增加患者看病就医负担。第二步,从2017年1月1日起,对全市公立医院医疗服务价格进行结构性调整。按照国家“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,从对全市公立医院医疗服务价格进行了部分结构性调整,调价项目全部纳入医保报销范围,进一步减轻患者看病就医负担,逐步解决群众看病难、看病贵问题,确保公立医院良性运行和健康发展。本次医疗服务价格调整的主要做法是:提高偏低的诊疗、护理、手术、康复、中医等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度高的医疗服务价格(比现行标准上升15.6%);降低偏高的、不合理的大型医用设备检查治疗、检验等项目价格(比现行标准下降31.6%)。经测算,本次价格调整后,我市医疗服务收费价格总体水平下降,患者承担的医疗费用较改革前有所降低,不会加重患者看病就医负担。
? ? ? ?四、医保报销政策有何变化?患者如何进行报销?
? ? ? ?医疗服务价格调整与医保报销政策相衔接。其中,城市公立医院取消药品加成调增的9元门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费直接在医保统筹基金中报销,其余住院收费项目按照原有报销政策执行。
? ? ? ?患者应按相关要求使用社会保障卡看病就医,方能享受医保报销政策。鉴于大部分患者使用社会保障卡就医的习惯尚未形成,为方便患者就医,在原有三个月过渡期(2016年10月1日-2016年12月31日)基础上,再增加六个月的过渡期(2017年1月1日-2017年6月30日)。过渡期内,医院不直接向患者收取调增的9元门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费,由医院统计全部门诊患者后,将调增的诊查费全部纳入医保统筹基金支付范围,并与医保经办机构结算。过渡期后(2017年7月1日起),正式启用社会保障卡、健康卡“两卡合一”的新系统(特殊情况以居民身份证认证)。在我市参保的患者持社会保障卡(健康卡)到医院看病就医,门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费调增部分仍纳入医保统筹基金支付(未持卡患者,不享受医保报销政策)。
? ? ? ?未在本市参保的人员,其门诊和住院费用由患者回参保地报销。?
? ? ? ?五、为什么医保患者就医及报销医疗费用时必须出示社会保障卡?
? ? ? ?社会保障卡是患者是否参加基本医疗保险的唯一凭证,只有凭社会保障卡才能享受普通门诊、特殊疾病门诊、大病门诊、市内医疗机构住院等医保待遇,也是享受即将陆续开通的省内异地就医直接结算、全国异地就医直接结算待医保待遇的唯一凭证。
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眉山市发展和改革委员会???眉山市人力资源和社会保障局

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眉山市卫生和计划生育委员会

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2017年1月6日

?2017年7月1日起,看病持“眉山市社会保障卡”挂号可享受每诊次报销9元诊查费政策


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一、政策背景
按照《眉山市城市公立医院综合改革试点工作实施方案》(眉府办函〔2016〕86号)、《眉山市发展和改革委员会眉山市卫生和计划生育委员会关于眉山市城市公立医院取消药品加成调整医疗服务价格的通知》(眉市发改价费〔2016〕285号)等文件精神,我院从2016年10月1日起取消药品加成(不含中药饮片)。
从2017年7月1日起,将实施新的挂号流程和费用结算办法。取消药品加成后调增的“9元/诊次”诊查费由医保基金支付。
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二、执行时间、范围、流程
1、执行时间:2017年7月1日零时起
2、享受政策的人员范围:参保地在眉山市的医保患者。
3、眉山市参保患者挂号流程:
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1、现场挂号——患者持社会保障卡,到门诊大厅挂号窗口挂号支付挂号费——医保系统自动识别身份确认由医保基金报销9元诊查费——患者就诊
2、互联网挂号(微信、支付宝)——打开移动智慧医院界面—选择绑卡——选择社保卡挂号确认支付,医保系统自动识别身份确认由医保基金报销9元诊查费——患者就诊
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三、不享受政策的人员范围:
1、非眉山市参保患者;
2、挂号时未出示社会保障卡的患者。
3、发生由于患者本人或患者所在单位延迟缴纳医疗保险费,导致患者医保脱保暂时无法享受医保报销政策情况,为保证及时就医,患者须以现金方式全额支付挂号费。
以上人员不享受医保基金报销9元/诊次诊查费的政策。
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四、温馨提示
(一)患者挂号时须出示眉山市社会保障卡,否则医保系统结算无法确认患者身份,导致患者不能享受医保基金支付的“9元/诊次”诊查费报销政策。
(二)患者挂号时,如因医保系统断网和维护等原因无法确认患者身份,为保证及时就医,患者只能以现金方式全额支付挂号费。
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五、咨询电话:
眉山市医保局:028-38165012
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2017年5月26日

?我院与全国异地就医结算平台联网

? ? ? ?根据人社部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发【2016】120号)文件精神,自即日起,在其他省及直辖市参保并经参保地备案的医保住院患者,可持全国统一的社会保障卡在我院联网进行结算。

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一、符合跨省就医联网结算的条件

? ? ? ?跨省异地参保患者是指在四川省外参加城镇职工或城镇居民医保的患者。跨省异地参保的住院患者(目前只开通住院),符合以下条件的可在我院进行联网结算:

1、持有全国统一制发的社会保障卡;

2、在参保关系所在地进行了跨省异地就医备案登记(跨省异地就医备案类别包括长期异地、急诊急救),如在重庆市参保的患者需先在重庆市医保局进行备案,并在医保信息系统中有相应记录。

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二、联网结算程序

? ? ? 跨省异地参保患者结算办理流程与目前市本级参保患者结算流程一致。

1、入院两日内在总院入出院窗口上交社保卡及身份证复印件(病区及时完善《身份查对登记表》并对病人的身份进行核查,防止冒名住院),并在入出院窗口刷社会保障卡进行异地参保身份确认。

2、出院办理时,持出院证明书在入出院窗口刷社会保障卡进行结算。

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三、其他

? ? ? 跨省异地联网就医报销政策、报销比例等均由患者参保地医疗保险局负责解释,如患者向临床科室咨询相关问题,请患者直接致电其参保地进行咨询。